| ■入校種別（必須） |
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| ■ご入学希望日（必須） |
西暦 |
| ■ご希望の車種（必須） |
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| ■現有免許（必須） |
※その他をお選びになられた方は、その免許の種類 |
| ■ご希望の教習時間 |
午前の部 午後の部 夜間の部 ※通学希望の方のみお選びください |
| ■ご氏名（必須） |
※全角で入力 |
| ■フリガナ（必須） |
※全角カタカナで入力 |
| ■電話番号（必須） |
※000-0000-0000の形式で入力・半角英数で入力 |
| ■携帯番号（必須） |
※主に連絡に使用します。ご連絡が付く番号を入力してください。
※000-0000-0000の形式で入力・半角英数で入力 |
| ■メールアドレス |
※ご連絡がつくメールアドレスをご記入ください。
※携帯メールの場合は、「受信拒否設定」等をされている場合は、「kds.co.jp」のドメインを許可してください。
※ローン・クレジットで教習料金のお支払いを希望されている方は、メールアドレスを必ず入力してください。 |
| ■生年月日（必須） |
満才 |
| ■性別（必須） |
男性 女性 |
| ■現住所（必須） |
（市・郡） （町・村） |
| ■職業（必須） |
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| ■行政処分の有無（必須） |
処分なし 免許停止 免許取消 無免許運転
| □ |
行政処分終了日 平成 |
| □ |
免許停止及び取消になった免許 |
| ※ |
行政処分中及び欠格期間終了していない方は受付・ご入校できません。 |
| ※ |
ご不明な場合は、最寄の警察署までお問合せください。 |
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| ■お支払い方法 |
| ※ローン・クレジット |
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| △オリコの運転免許クレジットR△ |
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| ※カード |
NC・NICOS・VISA・DC・Masterは分割OK。JCB・楽天KCは一括のみとなります。
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|
| ■ご紹介者／ご氏名 |
※ご入校にあたり、ご紹介された方がいらっしゃいましたら、ご記入ください |
| ■指名指導員 |
※指名の指導員があれば、ご指名ください・ご希望にそえない場合も有ります |
| ■備考 |
| ※ |
ご不明な点などありましたら、お気軽にご記入ください。 |
| ※ |
運転に支障がある障害及び運転に影響する病気（症状等）がある方は、各都道府県の運転免許センターで「運転適性相談窓口」にて適性相談をお受けください。尚、適性相談票は入校時に必ずお持ちください。 |
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～この申し込みは共立自動車学校・日野になります～ |