ご入校ありがとうございます。下記のフォームにご入力ください。
追って、入力頂いたメールアドレス若しくは電話番号へ担当者よりご連絡します。
また、何かご不明な点などがありましたら、お気軽にお電話ください。(0956-47-2124)


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入校種別(必須)
ご入学希望日(必須) 平成  
ご希望の車種(必須)
普通車(MT)  ニ輪:大型(MT)  準中型自動車  審査限定解除:普通車
普通車(AT)  ニ輪:普通(MT)  中型自動車  審査限定解除:準中型
 ニ輪:普通(AT)  大型特殊自動車  審査限定解除:中型
 ニ輪:小型限定(MT)  けん引自動車  審査限定解除:大型特殊
 ニ輪:小型限定(AT)  審査限定解除:MT大型二輪
 審査限定解除:MT普通二輪
 審査限定解除:AT限定普通二輪
 審査限定解除:小型限定普通二輪
現有免許(必須)
   ※その他をお選びになられた方は、その免許の種類
■ご希望の教習時間 午前の部  午後の部  夜間の部     ※通学希望の方のみお選びください  
ご氏名(必須)  ※全角で入力
フリガナ(必須)  ※全角カタカナで入力
電話番号(必須)  ※000-0000-0000の形式で入力・半角英数で入力
携帯番号(必須) ※主に連絡に使用します。ご連絡が付く番号を入力してください。
 ※000-0000-0000の形式で入力・半角英数で入力
■メールアドレス
   ※ご連絡がつくメールアドレスをご記入ください。
   ※携帯メールの場合は、「受信拒否設定」等をされている場合は、「kds.co.jp」のドメインを許可してください。

   
※ローン・クレジットで教習料金のお支払いを希望されている方は、メールアドレスを必ず入力してください。
生年月日(必須)      満
性別(必須) 男性  女性
現住所(必須)  
    (市・郡) (町・村) 
職業(必須)
行政処分の有無(必須) 処分なし  免許停止  免許取消  無免許運転
行政処分終了日  平成  
免許停止及び取消になった免許  
行政処分中及び欠格期間終了していない方は受付・ご入校できません。
ご不明な場合は、最寄の警察署までお問合せください。
■お支払い方法
現金  銀行振り込み  ローン・クレジット  カード(入校前に当校に直接お越しいただき
 カード決済できるお客様のみ)

※ローン・クレジット
   
 △オリコの運転免許クレジットR△ 
※カード NC・NICOSは分割OK。VISA・DC・Masterは一括のみとなります。
カード決済に関しては、入校前に当校に直接お越しいただき、カード決済できるお客様限定となります
■ご紹介者/ご氏名
   ※ご入校にあたり、ご紹介された方がいらっしゃいましたら、ご記入ください
■指名指導員   ※指名の指導員があれば、ご指名ください・ご希望にそえない場合も有ります
■備考
ご不明な点などありましたら、お気軽にご記入ください。
運転に支障がある障害及び運転に影響する病気(症状等)がある方は、各都道府県の運転免許センターで「運転適性相談窓口」にて適性相談をお受けください。尚、適性相談票は入校時に必ずお持ちください。

  

〜この申し込みは共立自動車学校・日野になります〜
株式会社 共立自動車学校 (日野・大野)
日野:長崎県佐世保市椎木町320番地
TEL:0956-47-2124(代表)  FAX:0956-48-2266
e-mail: info@kds.co.jp
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大野:長崎県佐世保市瀬戸越4丁目5-19
TEL:0956-49-4244 FAX:0956-49-3175
e-mail: ohno@kds.co.jp
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